Treść dokumentów urzędowych
WZORY DRUKÓW
1. Oświadczenie o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego:
OŚWIADCZENIE
Osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat
Ja niżej podpisany(a) ................................................................................. oświadczam, że dziecko(ci)
wymienione w poniższym wykazie, w roku szkolnym-akademickim 200.../200.... uczęszcza(ją) do:
Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej Czas trwania nauki i rok nauki
1 2 3 4 5
2. Wniosek o przekazanie zobowiązań finansowych na konto osobiste pracownika:
Dnia..................................200.....r.
..............................................................
/imię i nazwisko/
.............................................................
/nazwa i adres zakładu pracy/
.............................................................
Począwszy od dnia ...................................... uprzejmie proszę o przekazywanie całości
mojego wynagrodzenia wraz z zasiłkami ZUS oraz premii i nagród, do ...................................
.......................................................... na mój rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy „konto
osobiste”, którego numer podaję ..........................................................................
..............................................
/podpis/
3. Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego:
(pieczęć placówki)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego
(osoba pracująca, przebywająca na urlopie wych., emeryt)
A)
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ............................................................................
2. Miejsce pracy ............................................................. wymiar godzin .................
3. Miejsce zamieszkania ...........................................................................................
4. Data urodzenia .................................... Imiona rodziców .....................................
5. Numer PESEL ..................................................
Punkt 4-5 wypełniają pracownicy przebywający na urlopie wychowawczym
Proszę o przyznanie dla:
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
świadczenia .....................................................................................................................
(rodzaj usługi i świadczenia np.: wczasy pod gruszą, kolonie, obozy itp. Z dofinansowaniem z Funduszu lub pełnopłatne)
Urlop taryfowy pracownika-........................................dni-od .................. do .................
B)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za ........................................... wyniosły ........................................ zł brutto
co w przeliczeniu na ........................ osób będących na moim utrzymaniu stanowi ........................................... zł na jedną osobę.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej (art. 247 § 1 K.K.)
...........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
...........................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy)
4. Wniosek o zapomogę:
WNIOSEK O ZAPOMOGĘ
Z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
1. Imię i nazwisko .....................................................................................................
2. Nazwa placówki ....................................................................................................
3. Stanowisko pracy ..................................................................................................
4. Ilość i wiek dzieci na utrzymaniu .........................................................................
Oświadczenie wnioskodawcy
Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za ........................................... wyniosły ........................................ zł brutto
co w przeliczeniu na ........................ osób będących na moim utrzymaniu stanowi ........................................... zł na jedną osobę.
5. Uzasadnienie podania:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................. .............................................
(miejscowość, dnia) (podpis pracownika)
6. Poparcie wniosku przez dyrektora placówki:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................
(pieczęć i podpis dyrektora)
7. Decyzja Komisji:
Komisja na posiedzeniu w dniu ............................................ przyznała jednorazowo zapomogę losową w kwocie ................................................. zł
Zapomogę ZFŚS brutto ........................................................ zł
Słownie ......................................................................................................................
Podpis Komisji
OŚWIADCZENIE
Osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat
Ja niżej podpisany(a) ................................................................................. oświadczam, że dziecko(ci)
wymienione w poniższym wykazie, w roku szkolnym-akademickim 200.../200.... uczęszcza(ją) do:
Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej Czas trwania nauki i rok nauki
1 2 3 4 5
2. Wniosek o przekazanie zobowiązań finansowych na konto osobiste pracownika:
Dnia..................................200.....r.
..............................................................
/imię i nazwisko/
.............................................................
/nazwa i adres zakładu pracy/
.............................................................
Począwszy od dnia ...................................... uprzejmie proszę o przekazywanie całości
mojego wynagrodzenia wraz z zasiłkami ZUS oraz premii i nagród, do ...................................
.......................................................... na mój rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy „konto
osobiste”, którego numer podaję ..........................................................................
..............................................
/podpis/
3. Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego:
(pieczęć placówki)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego
(osoba pracująca, przebywająca na urlopie wych., emeryt)
A)
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ............................................................................
2. Miejsce pracy ............................................................. wymiar godzin .................
3. Miejsce zamieszkania ...........................................................................................
4. Data urodzenia .................................... Imiona rodziców .....................................
5. Numer PESEL ..................................................
Punkt 4-5 wypełniają pracownicy przebywający na urlopie wychowawczym
Proszę o przyznanie dla:
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
świadczenia .....................................................................................................................
(rodzaj usługi i świadczenia np.: wczasy pod gruszą, kolonie, obozy itp. Z dofinansowaniem z Funduszu lub pełnopłatne)
Urlop taryfowy pracownika-........................................dni-od .................. do .................
B)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za ........................................... wyniosły ........................................ zł brutto
co w przeliczeniu na ........................ osób będących na moim utrzymaniu stanowi ........................................... zł na jedną osobę.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej (art. 247 § 1 K.K.)
...........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
...........................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy)
4. Wniosek o zapomogę:
WNIOSEK O ZAPOMOGĘ
Z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
1. Imię i nazwisko .....................................................................................................
2. Nazwa placówki ....................................................................................................
3. Stanowisko pracy ..................................................................................................
4. Ilość i wiek dzieci na utrzymaniu .........................................................................
Oświadczenie wnioskodawcy
Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za ........................................... wyniosły ........................................ zł brutto
co w przeliczeniu na ........................ osób będących na moim utrzymaniu stanowi ........................................... zł na jedną osobę.
5. Uzasadnienie podania:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................. .............................................
(miejscowość, dnia) (podpis pracownika)
6. Poparcie wniosku przez dyrektora placówki:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................
(pieczęć i podpis dyrektora)
7. Decyzja Komisji:
Komisja na posiedzeniu w dniu ............................................ przyznała jednorazowo zapomogę losową w kwocie ................................................. zł
Zapomogę ZFŚS brutto ........................................................ zł
Słownie ......................................................................................................................
Podpis Komisji
