......................................................................................
(pieczęć organizacji)

Nazwa podmiotu realizującego zadanie ......................................................................................................................................................

Nazwa zadania ........................................................................................................................................................................................

KOSZTORYS

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

  Lp.

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
przyznanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)	

	

								
Ogółem				

2. Kosztorys ze względu na przewidywane źródła finansowania
Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Przyznana kwota dotacji

	
	 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............................................... zł/	

Ogółem

	100%

Sporządzono dnia: …………………………………….

....................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego, nr telefonu

................................................................................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych po stronie podmiotu)