………........................……….........……..….......  				
             /imię i nazwisko wnioskodawcy/

………………………………...…….........

…………………………..…............….....
                    /adres zamieszkania/

Wniosek składa:							Dyrektor
rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy), 				Szkoły Podstawowej/Publicznego Gimnazjum*
nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba 				
za zgodą przedstawiciela ustawowego					w ……………………………………………	             lub rodziców zastępczych. * 

W N I O S E K 

o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2010/2011 naukę w klasach I-III szkoły podstawowej oraz                                 w klasie II gimnazjum

„Wyprawka szkolna 2010”

I.	DANE OSOBOWE ORAZ UZASADNIENIE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA.

1.	Imię i nazwisko ucznia: ...........................................................................................................
2.	Szkoła Podstawowa w……………………………………….................., klasa ........................
3.	Publiczne Gimnazjum w ...................................................................., klasa .........................
4.	Data i miejsce urodzenia: …………………...................………………….....…......…...............
5.	PESEL ucznia: ………......................…………..............…..........…....…......…....…..…..........
6.	Adres zamieszkania: ………………………………………………………..…….…....................
7.	Telefon: ……………………...……. …………………………………...…...….............................
8.	Imię i nazwisko ojca: ……………………………………………………………...….....................
9.	Imię i nazwisko matki: …………………………………………………………...……...................
10.	Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: TAK/NIE*
11.	Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy/nauki	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
*  niepotrzebne skreślić

12.	Inne przyczyny uzasadniające przyznanie dofinansowania w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (do wniosku należy dołączyć uzasadnienie oraz posiadane dokumenty poświadczające wskazane problemy w rodzinie): 
    Niepełnosprawność lub upośledzenie□	,
    ubóstwo□  sieroctwo□  bezdomność□  bezrobocie□, długotrwała lub ciężka choroba□  przemoc w rodzinie□  
     potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi□  klęska żywiołowa lub ekologiczna□
     potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności□

     bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
     domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych□

     brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuńczo-   
      wychowawcze□

     trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub   
     ochronę uzupełniającą□
     trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego□ alkoholizm lub narkomania□  
    zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa□

13.	Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (Wnioskodawca świadom niespełnienia kryterium dochodowego 351,00 zł, a starający się o dofinansowanie zakupu podręczników w przypadkach wymienionych w pkt 11 wniosku nie ma obowiązku wypełniania pkt 12 wniosku i przedkładania dokumentów o dochodach rodziny)
Lp.	Rodzaj dochodu	Kwota	
1.	Wynagrodzenie za pracę 		
2.	Świadczenia rodzinne		
3.	Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne		
4.	Zasiłki stałe i okresowe z pomocy społecznej		
5.	Dodatek mieszkaniowy		
6.	Alimenty i świadczenia alimentacyjne		
7.	Zasiłek dla bezrobotnych		
8.	Dochody z gospodarstwa rolnego 		
9.	Dochody z działalności gospodarczej 		
10.	Inne dochody		
	DOCHÓD RAZEM:		
	Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie:		

W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych                 z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych                       w formie zasiłku stałego lub okresowego.

W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością lub upośledzeniem określonym w rozporządzeniu, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – należy dołączyć kopię orzeczenia           o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną.

14.	W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny*:

1)	zaświadczenie z zakładu pracy;
2)	zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego bądź oświadczenie dotyczące wysokości podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne wraz z zaświadczeniem z urzędu skarbowego o formie opodatkowania (prowadzący działalność gospodarczą);
3)	zaświadczenie z Miejsko – Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej;
4)	zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (zarejestrowani bezrobotni);
5)	zaświadczenie z Urzędu Miejskiego o liczbie hektarów przeliczeniowych (rolnicy);
6)	zaświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny;
7)	odcinek renty/emerytury/świadczenia przedemerytalnego,*
8)	kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną.

* – niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE

1.	Ja, niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego  za  składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, składam stosowne do art. 75 § 2 KPA w brzmieniu: „Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego  w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania” oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z załączonymi dokumentami. 
2.	Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora szkoły o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania. 
3.	Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa, w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania.

                           
        …....................………………………
             /czytelny podpis Wnioskodawcy/

II.	DECYZJA (UZASADNIENIE) W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIEPRZYZNANIA* dofinansowania zakupu podręczników:

....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

...........................................                                                  ........................................
          /pieczęć szkoły/                                                                    /pieczęć imienna i podpis/

* – niepotrzebne skreślić

P o u c z e n i e
Wnioskodawcą mogą być:

1.	rodzice ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych)
2.	dyrektor szkoły, nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.

Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników i jednolitych strojów przysługuje dzieciom pochodzącym z rodzin spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej                (Dz. U. z 2009r., Nr 175, poz. 1362 ze zm.), tj. 351,00 zł.

Za dochód, w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r., Nr 175, poz. 1362 ze zm.), uważa się:

Sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca,                   w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
- miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
- składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne;
- kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

 Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.

W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
-  opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym             od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu                       o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca  poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
- opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby, nie niższą jednak    niż 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego ogłoszonego na dany rok kalendarzowy. Od 1 stycznia 2010r. podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne nie może być niższa niż 1887,60 zł (60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na rok 2010).

W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie                            z małżonkiem, przez podatek należny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika                  z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.

Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za w/w okresy zawierającego informację o wysokości: przychodu, kosztów uzyskania przychodu, różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł, odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku, odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.

Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych                 w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się                 na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00 zł.

Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.

W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia              z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
- kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
- kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie – kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach               na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.

W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.

W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.