Nr wniosku	Data przyjęcia wniosku/podpis przyjmującego	

DO  BURMISTRZA  BIAŁEJ  PISKIEJ
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
na rok szkolny 2010/2011
dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta i  gminy Biała Piska

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września 2010r.

I.	Wnioskodawca (rodzic/prawny opiekun/pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*)
1.	Nazwisko i imiona …………………………………………………………………………………..…
NIP  				-			-			-					PESEL 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

2.	Data i miejsce urodzenia……………………………………………, tel……………………………..
3.	Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………… 
( miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, poczta)       
II.	Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium*
1.	Nazwisko i imiona ………………………………………………………………………………………...
PESEL  ucznia	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

2.	Data i miejsce urodzenia………………………………………….., tel………………………………..
3.	Imię i nazwisko matki ………………………………………………PESEL……………………..………
4.	Imię i nazwisko ojca ……………………………………………….PESEL………………………………
5.	Adres stałego zameldowania …………………………………………………………………………...
6.	Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………..
III.	Informacja o szkole/kolegium*, w której uczeń/słuchacz* pobiera naukę w roku szkolnym 2010/2011
1.	Nazwa szkoły/kolegium ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
(jeżeli szkoła jest w zespole, również nazwa zespołu)
2.	W roku szkolnym 2010/2011 jest uczniem klasy ……………………………………………………..
3.	Adres szkoły/kolegium*: ul ………………………, miejscowość ……………………tel ……………..
4.	Typ szkoły: podstawowa*, gimnazjum*, ponadgimnazjalna*.
IV.	Występuję z wnioskiem o przyznanie stypendium szkolnego dla:

 ……………………………………………….
					(imiona i nazwisko ucznia)

Uzasadnienie składanego wniosku (wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie ucznia, wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania oraz czy rodzina jest niepełna):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
									………………………………………
        (czytelny podpis wnioskodawcy) 
*niewłaściwe skreślić	
											
1

V.	Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza*
Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
1.	Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.	Nazwisko i imię	Data i miejsce
urodzenia	Stopień
pokrewieństwa	Miejsce zatrudnienia
lub nauki	
1			wnioskodawca		
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

2.	Liczba osób w rodzinie …………………...
Za dochód na osobę w rodzinie umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne uważa się miesięczny dochód netto rodziny uzyskany            w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym dochód został złożony,                     bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej (zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia             12 marca 2004r. o pomocy społecznej – Dz.U. z 2009r., Nr 175, poz. 1362 ze zm.).

3.	Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku:
Lp.	Rodzaj dochodu	Kwota (w zł)	
1	Wynagrodzenie ze stosunku pracy		
2	Działalność gospodarcza wykonywana osobiście
(w tym umowy o dzieło i zlecenie)		
3	Dochody z gospodarstwa rolnego (liczba ha przeliczeniowych x 207 zł)		
4	Emerytury, renty		
5	Świadczenia rodzinne:
- zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego,
- świadczenia opiekuńcze (zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne)	
……………………………

…………………………….	
6	Zasiłek dla bezrobotnych	
	
7	Zasiłki stałe i okresowe z pomocy społecznej	
	
8	Alimenty/Zaliczka alimentacyjna	
	
9	Dodatek mieszkaniowy	
	
10	Pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym i naukowym (jakie, wymienić)
………………………………………………………………….		
11	Inne dochody (jakie)
…………………………………………………………………..		

Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł	
……………………….	

Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobieranej emerytury/renty                                   lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.					

														2

4.	Dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie wynosi ………………………………………… zł.

Zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej – Dz.U. z 2009r., Nr 175, poz. 1362 ze zm.). miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć 351,00 zł na osobę w rodzinie.

VI.	Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie:

Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;	TAK*	NIE*	
Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych                      i publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych             i kolegiów pracowników służb społecznych;	TAK*	NIE*	
Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników	TAK*	NIE*	

Jeżeli Burmistrz Białej Piskiej uzna, że przyznanie stypendium w formach, o których mowa w pkt 6 nie jest możliwe lub nie jest celowe, stypendium szkolne może być przyznane w formie świadczenia pieniężnego, na zasadach określonych w art. 90d ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty.

VII.	Forma realizacji przyznanego stypendium

Oświadczam, że:

Świadczenie finansowe związane z otrzymaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolnego, będę pobierał(a) w formie gotówkowej w kasie Warmińsko – Mazurskiego Banku Spółdzielczego w Białej Piskiej w terminie wyznaczonym przez ZOPO w Białej Piskiej.

VIII.	Oświadczenie wnioskodawcy:

Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny oraz wykazane rodzaje dochodów                 są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Zobowiązuję się do poinformowania Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Białej Piskiej                                o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej mających wpływ na podstawę przyznania stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych                        z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych                      (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

							       ………………………………………………
							         (czytelny podpis wnioskodawcy)
*niewłaściwe skreślić

																											3

ZAŁĄCZNIK NR 1
Opinia dyrektora szkoły/kolegium:
(poza wskazaniem proponowanej formy pomocy opinia powinna zawierać nazwisko i imię ucznia, nazwę szkoły                i klasę w roku szkolnym 2010/2011 oraz planowany termin ukończenia szkoły)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….						…………………………………….
           (miejscowość, data)							            (pieczątka i podpis Dyrektora szkoły/kolegium*)
___________________________________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIK NR 2    dotyczący korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
.........................................
(pieczątka nagłówkowa jednostki)		
					ZAŚWIADCZENIE
     Zaświadcza się, że Pan/i............................................................................ w miesiącu ...................2010r.
                                                                                       (imię i nazwisko wnioskodawcy) 
 korzystał(a) z niżej wymienionych świadczeń pieniężnych z opieki społecznej:
1. Świadczenia pieniężne w wysokości…………….…… zł w formie……………............…………………
2. Świadczenia rodzinne w wysokości ………………… zł na …………. dzieci.
………………………..			          			 ....………………………………
      (miejscowość i data)				      		            (pieczątka i podpis pracownika opieki społecznej)
					
_____________________________________________________________________________________

Do wniosku załączam:
1………………………………………………………….……..			
2………………………………………………………………..			
3………………………………………………………………..			
4………………………………………………………..……....
5………………………………………………………………..
6…………………………………………………………………	.
7……………………………………………………………….
8…………………………………………………………………
9…………………………………………………………………
10………………………………………………………………..		

	Podpis wnioskodawcy ………………………………………….						
														4

OPINIA KOMISJI W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIEPRZYZNANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

									Podpisy członków komisji:
1)	…………………………………………..
2)	………………………………………….
3)	………………………………………….
4)	…………………………………………
5)	………………………………………....

_________________________________________________________________________________________

(WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY WNIOSEK) 

............................................ 								.......................................
            (pieczątka)								                (nr złożonego wniosku)

............................................ 								......................................................... 
(data przyjęcia wniosku) 								   (podpis przyjmującego wniosek)

														5