SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*)1
z wykonania zadania publicznego

.........................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ........... do ..............,
określonego w umowie nr ........................,
zawartej w dniu ............................., pomiędzy
    ......................................    a    ................................................................................................
         (nazwa organu zlecającego)  	    (nazwa organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)
                                    Data złożenia sprawozdania: .................................................
Część I. Informacje ogólne
1.	W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane

	

2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/* i w umowie)

	

3. Informacje o beneficjentach /adresatach/ zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny)

	

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do oferty organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*)

	

5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)  ..................
    w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł)   ..................
    w tym środki własne (w porównaniu z ofertą)       ..................

1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.

	Rodzaj kosztów
i sposób ich
kalkulacji

	Całość ( część ) zadania	 
		koszt
całkowity
	w tym z
dotacji

	

	

	

	 
Łącznie

	

2.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

	Całość ( część ) zadania

	zł
	%
	 
Koszty pokryte z dotacji

	 
Środki własne

	 
Wpłaty i opłaty uczestników
projektu - z jakiego
tytułu?

		

	 
Sponsorzy publiczni -
podać nazwę. Na jakiej podstawie?

	

	

	 
Sponsorzy prywatni -
podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?

	

	 
Ogółem:

	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)	

						
Łącznie
			
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie      ...............................

Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji  ....................

Dotychczas poniesione łączne wydatki 

pokrywane z dotacji    ..............................................

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań
Część III. Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................

Oświadczam/my, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarzadowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
(pieczęć organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)                             

                          ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)

Poświadczenie złożenia sprawozdania